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und (Geburtsname, Vorname der Frau):
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Verwendungszweck
Bestellung von Urkunden
Die genannten Gebühren beziehen sich auf das erste Exemplar. Weitere gleichzeitig angeforderte Exemplare derselben Urkunde kosten die Hälfte. Bitte tragen Sie die Anzahl ein.
Ich bitte um Zusendung folgender Urkunde(n):
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Gemeinde/Stadt
widerruflich zur einmaligen Abbuchung der von mir/uns zu entrichtenden Gebühren für die angeforderten Urkunden zulasten meines/unseres Kontos. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens
des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
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bei (Name der Bank):
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Wappen der Gemeinde
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